Объект капитального строительства ________________________________

__________________________________________________________________

      (наименование, почтовый или строительный адрес объекта

                   капитального строительства)

Застройщик или заказчик __________________________________________

                           (наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________

 свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые

__________________________________________________________________

   реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя,

__________________________________________________________________

  отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс -

__________________________________________________________________

                       для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство _______________________________

                                     (наименование, номер и дата

__________________________________________________________________

  выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________

 почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия,

__________________________________________________________________

       имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

__________________________________________________________________

                телефон/факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации ___________

__________________________________________________________________

         (наименование, номер и дата выдачи свидетельства

__________________________________________________________________

  о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

__________________________________________________________________

   телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

     паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для

__________________________________________________________________

                         физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее работы по созданию

геодезической разбивочной основы _________________________________

                                    (наименование, номер и дата

__________________________________________________________________

  выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________

 почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия,

__________________________________________________________________

       имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

__________________________________________________________________

                телефон/факс - для физических лиц)

 

                               АКТ

       освидетельствования геодезической разбивочной основы

                объекта капитального строительства

 

N _____________________               "__" _______________ 200_ г.

 

Представитель застройщика или заказчика __________________________

__________________________________________________________________

        (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа

                       о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство ________________

Представитель   лица,   осуществляющего строительство, по вопросам

строительного контроля ___________________________________________

__________________________________________________________________

        (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа

                       о представительстве)

Представитель   лица,   осуществляющего    подготовку    проектной

документации _____________________________________________________

              (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа

                              о представительстве)

Представитель   лица,  осуществляющего строительство, выполнившего

работы по созданию геодезической разбивочной основы ______________

__________________________________________________________________

        (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа

                       о представительстве)

 

Рассмотрели   представленную   документацию   на     геодезическую

разбивочную основу для строительства _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

        (наименование объекта капитального строительства)

и произвели осмотр закрепленных на местности знаков этой основы.

 

Предъявленные   к   освидетельствованию     знаки    геодезической

разбивочной  основы  для  строительства,  их  координаты, отметки,

места  установки  и  способы закрепления соответствуют требованиям

проектной  документации, а также техническим регламентам (нормам и

правилам), иным нормативным правовым актам _______________________

                                                (номер, другие

__________________________________________________________________

 реквизиты чертежа, наименование проектной документации, сведения

__________________________________________________________________

       о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной

__________________________________________________________________

     документации, наименование, статьи (пункты) технического

__________________________________________________________________

   регламента (норм и правил), иных нормативных правовых актов)

и   выполнены   с   соблюдением заданной точности   построений   и

измерений.

 

Дополнительные сведения __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Акт составлен в _______ экземплярах.

 

Приложения: ______________________________________________________

                      (чертежи, схемы, ведомости и т.п.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Представитель застройщика или заказчика __________________________

__________________________________________________________________

             (должность, фамилия, инициалы, подпись)

 

Представитель лица, осуществляющего строительство ________________

__________________________________________________________________

             (должность, фамилия, инициалы, подпись)

 

Представитель   лица,   осуществляющего строительство, по вопросам

строительного контроля ___________________________________________

                        (должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________

 

Представитель    лица,    осуществляющего   подготовку   проектной

документации _____________________________________________________

                      (должность, фамилия, инициалы, подпись)

 

Представитель  лица,   осуществляющего строительство, выполнившего

работы по созданию геодезической разбивочной основы ______________

__________________________________________________________________

             (должность, фамилия, инициалы, подпись)